Orientador: Cleisson Fábio Andrioli Peralta

Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas

Resumo: Introdução: As lesões neurológicas fetais são importante causa de morbimortalidade neonatal. Uma condição relativamente frequente que expõe os fetos a maior risco de lesão cerebral é a síndrome da transfusão feto-fetal grave (STFF). O tratamento de escolha para STFF consiste na ablação dos...

Resumo: Introdução: As lesões neurológicas fetais são importante causa de morbimortalidade neonatal. Uma condição relativamente frequente que expõe os fetos a maior risco de lesão cerebral é a síndrome da transfusão feto-fetal grave (STFF). O tratamento de escolha para STFF consiste na ablação dos vasos placentários com laser (AVPL) e mesmo após a sua realização existe possibilidade de lesão neurológica fetal. A ultrassonografia (USG) é ainda o método de escolha para a avaliação de anormalidades encefálicas fetais, e a ressonância magnética (RNM) pode melhorar o diagnóstico em condições específicas. Entretanto, a USG e as imagens ponderadas T1 e T2 da RM não são apropriadas para a detecção de lesões isquêmicas. A Restrição de Difusão da ressonância magnética (RD-RNM) permite a detecção de eventos isquêmicos agudos no cérebro através da avaliação subjetiva e objetiva da difusão microscópica da água. Esta última pode ser obtida por meio da medida do coeficiente de difusão aparente (CDA) e sua reprodutibilidade no cérebro fetal normal, em gestações únicas, foi recentemente demonstrada. Objetivo: Testar a factibilidade e a reprodutibilidade da restrição de difusão da ressonância magnética nas avaliações do cérebro fetal em casos de síndrome de transfusão feto-fetal tratados com a ablação dos vasos placentários com laser. Materiais e Métodos: Este estudo foi realizado no período de maio de 2011 a junho de 2012, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/UNICAMP. Pacientes com STFF grave realizaram uma ressonância magnética para a avaliação do cérebro dos fetos antes e depois da AVPL. Os dados foram analisados off-line em imagens axiais da restrição de difusão (RD) e em mapas do coeficiente de difusão aparente por dois radiologistas. A avaliação subjetiva foi descrita como a ausência ou a presença de restrição de difusão da água. A avaliação objetiva foi realizada através da colocação de regiões de interesse circulares de 20 mm2 nas imagens de RD e em mapas de CDA. A concordância subjetiva inter observadores foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Kappa. As medidas do CDA realizadas pelo mesmo observador e por observadores diferentes foram comparadas por meio de testes de Bland-Altman proporcionais. Resultados: As análises foram realizadas em 23 pacientes (46 fetos) com STFF grave, antes e após a AVPL, totalizando noventa e dois exames RD-RNM. Destes, 62 (67%) foram considerados de boa qualidade para avaliação. A concordância entre os radiologistas foi de 100% tanto para a ausência (55/62 = 89%) quanto para a presença (7/62=11%) de restrição de difusão da água. Com relação às concordâncias intra e inter-observadores das medidas do CDA, o teste de Bland-Altman mostrou diferenças percentuais médias de menos de 1,5% e Intervalo de Confiança (IC) de 95% em menos de 18% em todos os locais avaliados. Conclusões: Nossos dados sugerem que a avaliação RD-RNM do cérebro fetal em STFF é factível e reprodutível. Este método pode representar uma ferramenta útil para o aconselhamento dos pais sobre a evolução neurológica de seus filhos

Abstract: Introduction: The fetal neurological injuries are an important cause of neonatal morbidity and mortality. Severe twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is a relatively frequent condition that exposes the fetuses to a higher risk of brain injury. The treatment of choice for TTTS consists in...

Abstract: Introduction: The fetal neurological injuries are an important cause of neonatal morbidity and mortality. Severe twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is a relatively frequent condition that exposes the fetuses to a higher risk of brain injury. The treatment of choice for TTTS consists in laser ablation of placental vessels (LAPV) and even after its completion there is the possibility of fetal neurologic injury. Ultrasonography (USG) is still the method of choice for evaluation of fetal brain abnormalities, and magnetic resonance imaging (MRI) can improve the diagnostic in specific conditions. However, ultrasonography and the T1 and T2 weighted images of MRI are not suitable for detection of ischemic lesions. Diffusion-weighted (DW) MRI enables the detection of acute hypoxic-ischemic events in the brain through subjective and objective evaluation of the microscopic diffusion of water. An objective evaluation consists of measuring the apparent diffusion coefficient (ADC): the reproducibility of this method in the normal fetal brain in singleton pregnancies was recently demonstrated. Purpose: To test the feasibility and reproducibility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DW-MRI) evaluations of fetal brains in cases of twin-twin transfusion syndrome treated with laser ablation of placental vessels. Materials and Methods: This study was conducted from May 2011 to June 2012, after approval by the Institutional Review Board of FCM/UNICAMP. Patients with severe TTTS received an MRI scan for the evaluation of fetal brain before and after LAPV. Datasets were analyzed offline on axial DW images and apparent diffusion coefficient (ADC) maps by two radiologists. The subjective evaluation was described as the absence or presence of water diffusion restriction. The objective evaluation was performed by the placement of 20-mm2 circular regions of interest on the DW image and ADC maps. Subjective inter-observer agreement was assessed by the Kappa correlation coefficient. ADC measurements performed by the same observer and by different observers were compared using proportionate Bland-Altman tests. Results: Analyses were performed in 23 patients (46 fetuses) with severe TTTS before and after LAVP totaling 92 examinations RD-RM. Of these, 62 (67%) were of good quality for evaluation. The agreement between radiologists was 100% in the absent (55/62 = 89%) and in the presence (7/62 = 11%) of restricted diffusion of water. With respect to intra and inter-observer measurements of the ADC, the Bland-Altman plots showed average percentage differences of less than 1.5% and Confidence Interval (CI) of 95% in less than 18% in all regions evaluated. Conclusions: Our data suggest that DW-MRI evaluation of the fetal brain in TTTS is feasible and reproducible. This method may represent a useful tool for counseling parents about the neurological outcome of their infants