Orientadores: Ricardo Mendes Pereira, Gabriel Hassel

Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas

Resumo: A paracoccidioidomicose e uma micose sistêmica, endêmica em alguns países da America Latina. O objetivo do estudo foi descrever a frequência e as características clinicas, laboratoriais e histológicas do acometimento hepático em crianças. Foram incluídos 102 pacientes menores de 16 anos,...

Resumo: A paracoccidioidomicose e uma micose sistêmica, endêmica em alguns países da America Latina. O objetivo do estudo foi descrever a frequência e as características clinicas, laboratoriais e histológicas do acometimento hepático em crianças. Foram incluídos 102 pacientes menores de 16 anos, admitidos entre 1980 e 2010, com diagnostico confirmado pela demonstração do fungo em exame anatomopatológico. Os dados clínicos e laboratoriais foram obtidos a partir do prontuário desses pacientes. O tecido hepático foi obtido a partir de uma necropsia e 12 biopsias. Ate setembro de 2007, as biopsias foram realizadas em pacientes com icterícia persistente, dilatação da arvore biliar intra-hepática ou hipertensão portal. De outubro de 2007 a abril de 2010, a indicação de biopsia hepática foi a elevação de aminotransferases e hipoalbuminemia. Foram utilizadas as colorações com hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson, alem de imunomarcação com CK 7 e CK 19. Essa e a maior casuística pediátrica em paracoccidioidomicose de que encontramos relato. Do total de 102 pacientes, quarenta e um pacientes apresentaram acometimento hepático. As principais alterações clinicas foram linfonodomegalia generalizada (n=39), emagrecimento (n=34) e febre (n=32). Aproximadamente um terço dos pacientes teve icterícia. Houve maior proporção de meninos, menor media de idade e maior proporção de desnutridos nos pacientes com acometimento hepático. A apresentação clinica nesses pacientes foi mais exuberante, com maior frequência de queixas como emagrecimento, adinamia, anorexia e palidez. Ocorreu aumento predominante das enzimas canaliculares. Os pacientes com acometimento hepático apresentaram valores estatisticamente mais baixos de albumina (p<0,001) e hemoglobina (p=0,002). Pode-se utilizar ponto de corte de albumina (<3,05g/dL) e hemoglobina (<9,2g/dL) para inferir acometimento hepático. A hipoalbuminemia e mais intensa em pacientes com acometimento hepático (mediana de 2,4g/dl), podendo indicar pior função hepática ou complicação da doença (linfangiectasia intestinal). Houve óbitos (6) apenas entre os pacientes com acometimento hepático. No estudo histológico hepático, observamos intensa fibrose em pacientes com historia clinica de aproximadamente um mês e meio e com tratamento iniciado poucos dias antes da biopsia. Foi observada associação entre quantidade de fungo e intensidade da fibrose. A pesquisa de reação ductular mostrou que a imunohistoquímica e mais sensível para detectar alteração, podendo demonstrá-la mais precocemente que a coloração com hematoxilina-eosina. Foi encontrada agressão inflamatória a células ductais biliares, o que contribui na patogênese do acometimento hepático pela doença. A paracoccidioidomicose hepática em pacientes pediátricos tem características clinicas e laboratoriais especificas. Pacientes com intensa hipoalbuminemia e menor idade estão mais sujeitos a apresentarem acometimento hepático pelo Paracoccidioides brasiliensis. O acometimento hepático esta associado a maior numero de óbitos. A lesão do epitélio biliar por células inflamatórias pode explicar o aumento predominante de enzimas canaliculares

Abstract: Paracoccidiodomycosis is a systemic mycosis, endemic in some countries of Latin America. The study aimed to describe the frequency, the clinical, laboratory and histological characteristics of liver involvement in children. The study has included 102 patients less than 16 years, treated...

Abstract: Paracoccidiodomycosis is a systemic mycosis, endemic in some countries of Latin America. The study aimed to describe the frequency, the clinical, laboratory and histological characteristics of liver involvement in children. The study has included 102 patients less than 16 years, treated between 1980 and 2010, with diagnosis confirmed by demonstration of the fungus in a pathologic examination. The clinical and laboratory data were obtained from patient charts. The liver tissue was obtained from one necropsy and 12 biopsies. Until September 2007, the biopsies were taken from patients with persistent jaundice or portal hypertension. Between October 2007 and April 2010, the indication of biopsy was elevation of aminotransferases and low level of albumin. The hematoxylin-eosin, Masson's trichrome and immunohistochemical (CK7 and CK 19) staining were used. This is the largest pediatric series that we have read about. Among 102 patients, forty one had liver involvement. The clinical findings were generalized lymphadenopathy (n=39), weight loss (n=34) and fever (n=32). Approximately one third of patients had jaundice. There was a higher proportion of boys, of undernourished and lower mean age in patients with liver involvement. The clinical presentation in these patients was more exuberant, with higher frequency of weight loss, adynamia, anorexia and pallor. There was a predominant increase of canalicular enzymes. There were differences in albumin (p<0,001) and hemoglobin levels (p=0,002) between patients with and without liver involvement, and the lowest values were found in the liver involvement group. A cutoff of albumin (<3,05g/dL) and hemoglobin (<9,2g/dL) can be used to infer liver involvement. Hypoalbuminemia is more intense in patients with liver involvement (median=2,4g/dL), witch may indicate worsening of liver function or disease complication (such as intestinal lymphangiectasia). Deaths (6) occurred only among patients with liver involvement. In liver histology, we found intense fibrosis in patients that were sick for about a month and a half and whose treatment was started few days before the biopsy. There was association between amount of fungus and severity of fibrosis. The study of ductal proliferation showed that immunochemistry is more sensitive to detect such reaction and it could be demonstrated earlier than the hematoxylin-eosin staining. There was bile duct cells lesion by inflammatory cells, which contributes in the pathogenesis of liver involvement. Liver paracoccidioidomycosis in pediatric patients has specific clinical and laboratorial presentation. Younger patients and those with severe hypoalbuminemia are more likely to present liver involvement by Paracoccidioides brasiliensis. Liver involvement is associated with more deaths. The bile duct cells lesion by inflammatory cells may explain the predominant increase of canalicular enzymes