Orientadores: Luiz Jacintho da Silva, Raquel Silveira Bello Stucchi

Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas

Resumo: Causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e transmitida pelos carrapatos Amblyomma cajennense e Amblyomma aureolatum, a febre maculosa brasileira (FMB), após décadas de aparente silêncio epidemiológico, desde sua reemergência nos anos 80, vem figurando como importante problema de saúde...

Resumo: Causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e transmitida pelos carrapatos Amblyomma cajennense e Amblyomma aureolatum, a febre maculosa brasileira (FMB), após décadas de aparente silêncio epidemiológico, desde sua reemergência nos anos 80, vem figurando como importante problema de saúde pública no estado de São Paulo, sobretudo, em decorrência da aparente expansão das áreas de transmissão e da elevada letalidade a ela associada. O objetivo principal do presente estudo foi descrever características clínicas e epidemiológicas da FMB a partir da análise retrospectiva de casos confirmados da doença em áreas endêmicas no estado de São Paulo. Foi observado que manifestações inespecíficas como febre, cefaléia, mialgia e exantema, foram os sinais clínicos mais freqüentes e precoces. Embora variáveis, elevadas frequências de fenômenos hemorrágicos (22,9%-77,6%), icterícia (16,7%-52%), alterações neurológicas (27,2%-51,7%) e insuficiência respiratória (17,5%-62%) foram observadas. A taxa de letalidade média no estado de São Paulo no período de 2003 a 2008 foi de 29,6%(21,9%-40%). Trombocitopenia e elevação de transaminases hepáticas foram as alterações laboratoriais mais frequentes, ocorrendo em até 100% dos casos. Na faixa etária pediátrica, a FMB também se apresentou como doença severa, associando-se, embora em menor freqüência, às complicações acima mencionadas e à elevada letalidade (28,4%). Entretanto, em estudo comparativo entre o perfil clínico da FMB nos estados de São Paulo e Santa Catarina, observou-se no estado do Sul uma doença com evolução benigna, pequena frequência de sinais de gravidade e ausência de óbitos. Entre pacientes com FMB, as síndromes febris hemorrágica, icterohemorrágica e exantemática foram as mais comumente observadas (37,1%, 33,9%, 11,3%, respectivamente). Dentre os principais diagnósticos diferenciais da FMB, leptospirose, dengue e doença meningocócica foram as mais prevalentes (28,5%, 17,2%, 5,4%, respectivamente). Em 31% dos casos descartados para FMB não foi possível a identificação do diagnóstico etiológico. A doença foi mais incidente no gênero masculino e entre indivíduos da faixa etária de 20 a 49 anos. Em áreas em que o A. cajennense é o principal vetor foi possível observar maior incidência da doença entre o período de Junho a Setembro. Surtos de FMB se associaram a elevadas taxas de letalidade e a diferentes determinantes ecoepidemiológicos. Atividades de lazer e ocupacionais em áreas de mata, pastagem, próximas a coleções hídricas e/ou com presença de animais (cavalos, capivaras e, eventualmente, cães) foram consideradas importantes exposições de risco para infecção. O presente estudo permitiu observar que a infecção pela R. rickettsii no estado de São Paulo se associa à elevada morbimortalidade, sendo, aparentemente, mais severa que a febre das Montanhas Rochosas nos Estados Unidos. Exantema, icterícia e hemorragias são importantes marcadores clínicos que devem ser considerados na suspeição da doença e seus diagnósticos diferencias. O conhecimento das características epidemiológicas e dos fatores de risco para infecção deve fundamentar as ações de prevenção e controle da FMB. A maior severidade da infecção pela R. rickettsii no estado de São Paulo, a ocorrência de casos atípicos em Santa Catarina e a ausência de elucidação diagnóstica em casos descartados para FMB sugerem que cepas de R. rickettsii com distintos padrões de virulência, bem como outras espécies de riquétsias e, eventualmente, outros microorganismos transmitidos por carrapatos devam estar ocorrendo no Brasil

Abstract: Brazilian spotted fever (BSF) is caused by Rickettsia rickettsii and transmited by Amblyomma cajennense and Amblyomma aureolatum ticks. After decades of an apparent epidemiological silence, BSF reemerged as an important public health problem in São Paulo State in the 1980's, mostly because...

Abstract: Brazilian spotted fever (BSF) is caused by Rickettsia rickettsii and transmited by Amblyomma cajennense and Amblyomma aureolatum ticks. After decades of an apparent epidemiological silence, BSF reemerged as an important public health problem in São Paulo State in the 1980's, mostly because the possible expansion of its transmission areas and the high BSF related fatality-rate. The main objective of the present study was to describe clinical and epidemiological features of BSF through a retrospective analysis of BSF confirmed cases in endemic areas. Non-specific clinical signs like fever, myalgia, headache, and exanthema were the earliest and most frequent clinical signs. A high frequency of hemorrhagic manifestations (22.9%-77.6%), icterus (16.7%-52%), neurological signs (27.2%-51.7%), and respiratory distress (17.5%-62%) was also observed. Case-fatality ratio in São Paulo State between 2003 and 2008 was 29.6% (21.9%-40%). Thrombocytopenia and elevated liver enzymes were the most frequent laboratorial abnormalities, reaching 100% in some groups. In the pediatric age-group, BSF also presented as a severe disease with a slightly lower rate of clinical complications, but a similar high lethality rate (28.4%). Interestingly, when we compared the clinical profile of BSF cases between São Paulo state and Santa Catarina state, located in the southernmost part of Brazil, a milder disease, with a lower frequency of clinical signs of severity and no fatalities was observed in the latter. The most frequent clinical syndromes occurring in BSF patients were hemorrhagic, ictero-hemorrhagic, and exanthematic acute febrile syndromes (37.1%, 33.9% and 11.3% respectively). The most important differential diagnosis to BSF was leptospirosis, dengue fever, and meningococcal disease (28.5%, 17.2%, and 5.4%, respectively). In 31% of non-confirmed BSF cases, no etiological diagnosis was defined. A higher incidence of BSF was observed in males and in the 20-49 years age-group. In areas where A. cajennense is recognized as the most important vector, a higher BSF incidence was observed from June to September. Clusters of BSF were associated to elevated fatality rates and a wide number of ecoepidemiological determinants. Recreational and occupational activities in rural, periurban, and waterside areas, with presence of animals (mostly horses and capybaras, and eventually dogs) were considered the most important exposure risk factors to infection. The present study suggests a more severe pattern of R. rickettsii in São Paulo state when compared with Rocky Mountain spotted fever in United States. Exanthema, icterus, and hemorrhage are important clinical markers of BSF and should be considered in the suspicion of this disease and as a differential diagnosis. Knowledge of clinical, epidemiological, and risk factors for infection should be used to structure and improve the measures for control and prevention of BSF. Together, the higher severity of R. rickettsii infection in São Paulo state, the occurrence of atypical cases in Santa Catarina, and the unknown etiological diagnosis of a high percentage of post-tick exposure febrile patients suggest that more virulent R. rickettsii strains, other Rickttsiae species and, eventually, other tick-borne diseases could be occurring in Brazil