Orientadores : Luiz Antonio K. Bittencourt, Jose Antonio F. Ramires

Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas

Resumo: Objetivo - Analisar, em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a estreptoquinase intravenosa: a) variáveis que poderiam influenciar a sobrevida precoce (fase hospitalar) e tardia (até o sexto ano de seguimento); b) o papel da revascularização cirúrgica como terapêutica...

Resumo: Objetivo - Analisar, em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a estreptoquinase intravenosa: a) variáveis que poderiam influenciar a sobrevida precoce (fase hospitalar) e tardia (até o sexto ano de seguimento); b) o papel da revascularização cirúrgica como terapêutica complementar ao fibrinolítico. Casuística e métodos - Estudaram-se 332 pacientes (idade média 55,6 +- 10 anos), entre 20 minutos e seis horas de evolução do infarto, submetidos à infusão de 750.000 unidades de estreptoquinase em 15 minutos. As variáveis analisadas para correlação com sobrevida foram: fração de ejeção do ventrículo esquerdo> 50% à cineventriculografia contrastada; ausência de hipotensão durante ou imediatamente após infusão da droga; pico de CK-MB < = 100 UI/I; ausência de infarto prévio; ausência de doença multi-arterial coronária; ausência de reinfarto intra-hospitalar; sexo masculino; tratamento invasivo (cirurgia ou angioplastia) complementar ao fibrinolítico; artéria relacionada ao infarto pérvia à cinecoronariografia; idade < =65 anos; tempo entre o início da dor e o início da infusão de estreptoquinase < =3 horas; artéria relacionada ao infarto com obstrução residual < 70%; localização inferior do infarto. Os períodos de seguimento analisados foram: a) precoce (fase hospitalar); b) tardio: médio (primeiro ano de seguimento) e longo prazos (até o sexto ano de evolução). Finalmente, compararam-se pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, em relação àqueles mantidos em acompanhamento clínico. Resultados - a) Fase hospitalar: sobrevidas significativamente maiores foram obtidas em pacientes com fração de ejeção >50% (98 versus 86,9%, p=0,001, 95% IC=5,1 a 17,1%), com pico de CK-MB < = 100 UI/I (95,5 versus 84%, p=0,009, 95% IC=3,8 a 19,1%), e com ausências de hipotensão (93,7 versus 72,4%, p<0,001, 95% IC= 10,9 a 31,7%), infarto prévio (93,4 versus 81,8%, p=0,02, 95% IC=2,9 a 20,3%), e doença multi-arterial coronária (98 versus 92,1%, p=0,037, 95% IC= 1 a 10,8%), em relação àqueles que não apresentavam tais características. Em análises de regressão simples, fração de ejeção >50% (p<0,001), pico de CK-MB <=100 UI/I (p=0,003) e ausências de hipotensão (p<O,001), infarto prévio (p=0,009), doença multi-arterial coronária (p=0,02) e reinfarto (p=0,049), foram as variáveis que se correlacionaram significativamente com sobrevida. Em análise de regressão múltipla, encontraram-se correlações significativas para fração de ejeção >50% (p=0,017) e ausências de hipotensão (p=0,01), doença multi-arterial coronária (p=O,032) e reinfarto (p=0,037); b) primeiro ano de seguimento: correlacionaram-se significativamente com sobrevida (Iog-rank): fração de ejeção >50% (p=0,0187), tratamento invasivo (p=0,0028), localização inferior do infarto (p=0,044), ausências de reinfarto (p=0,0451) e infarto prévio (p=0,0001); c) sexto ano de seguimento: o mesmo tipo de análise mostrou correlações significativas para fração de ejeção >50% (p=0,028), idade < =65 anos (0,0114), tratamento invasivo (p=O,013) e ausência de infarto prévio (p=O,OO09); d) comparação entre os grupos clínico e cirúrgico: o primeiro, em relação ao segundo, apresentou fração de ejeção média similar (59% versus 62,7%, p=NS), o mesmo ocorrendo com suas características clínicas; entretanto, era de risco menor no que se refere ao percentual de pacientes com obstrução residual da coronária relacionada ao infarto > = 70% (77,1% versus 99,2%, p<O,001, 95% IC=14,1 a 30,1%) e com doença multi-arterial coronária (40,7% versus 76,8%, p<0,001, 95% IC=23,7 a 48,5%). Conclusões - a) Correlação com sobrevida: dependendo da fase em que os dados são analisados, diferentes variáveis deixam de, ou passam a, apresentar correlação significativa com sobrevida. Fração de ejeção >50% foi a única variável que, em qualquer fase, e por qualquer tipo de análise estatística utilizada, correlacionou-se significativamente com sobrevida. Ausência de infarto prévio ficou próxima, só não mostrando significância à análise de regressão múltipla, a nível hospitalar. Tratamento invasivo (cirurgia/angioplastia) e ausência de reinfarto mostraram correlações significativas em duas das fases estudadas. Em apenas uma das fases analisadas, ausências de hipotensão e doença multi-arterial coronária, localização inferior do infarto, pico de CKMB < = 100 UI/I e idade < = 65 anos, mostraram correlações significativas. Sexo masculino, obstrução residual < 70% e patência da coronária relacionada ao infarto, tempo entre o início da dor e o início da infusão de estreptoquinase < =3 horas, não se correlacionaram com sobrevida em nenhuma das fases analisadas; b) o tratamento cirúrgico, indicado com base fundamentalmente em critérios anatômicos, levou a altos níveis de sobrevida, significativamente maiores, a médio e longo prazo, em relação àqueles obtidos para pacientes mantidos em tratamento clínico

Abstract: Purpose - To analyze, in patients with acute myocardial infarction submitted to intravenous streptokinase: a) variables that could influence the short (in-hospital phase) and late (up to six years) survival; b) the role of coronary artery bypass surgery as adjuvant to the fibrinolytic...

Abstract: Purpose - To analyze, in patients with acute myocardial infarction submitted to intravenous streptokinase: a) variables that could influence the short (in-hospital phase) and late (up to six years) survival; b) the role of coronary artery bypass surgery as adjuvant to the fibrinolytic therapy.
Patients and Methods - 332 patients between 20 minutes and 6 hours of infarction evolution, with mean age of 55.6 +- 10 years, were included in the study and submitted to 750,000 units of streptokinase in 15 minutes of infusion. The variables analyzed for correlation with survival were: left ventricular ejection fraction >50% at contrasted ventriculography; absence of hypotension during ar immediately after the drug infusion; CK-MB peak < = 100 IU/I; absence of previous infarction; absence of multivessel coronary artery disease; absence of in-hospital reinfarction; male sex; invasive treatment (surgery or angioplasty) adjuvant to the fibrinolytic; "culprit" coronary artery patent at caronariography; age < =65 years; time between beginning of pain and beginning of streptokinase infusion < =3 hours; residual obstruction <70% at "culprit" coronary artery; inferior infarction location. The follow-up periods analyzed were: a) short (inhospital phase); b) late: medium-term (first year) and long-term (up to six years). Finally, patients submitted to surgical revascularization procedure were compared with those maintained in clinical follow-up. Results - a) In-hospital phase: significantly higher survival rates were obtained for patients with ejection fraction >50% (98 versus 86.9%, p=0.001, 95% CI=5.1 to 17.1%), with CK-MB peak < =100 IU/I (95.5versus 84%, p=0.009, 95% CI=3.8 to 19.1%), and with absences of hypotension (93.7versus 72.4%, p<0.001, 95% CI=1 0.9to 31.7%), previous infarction (93.4versus 81.8%, p=0.02, 95% CI=2.9 to 20.3%), and multivessel coronary artery disease (98 versus 92.1%, p=0.037, 95% CI= 1 to 10.8%), in relationship to those without such characteristics. By simple regression analysis, ejection fraction >50% (p<0.001), CK-MB peak <=100 IU/I (p=0.003) and absences of hypotension (p<0.001), previous infarction (p=0.009), multivessel coronary artery disease (p=0.02) and reinfarction (p=0.049), were the variables that correlated significantly with survival. By multiple regression analysis, significant correlations were found for ejection fraction >50% (p=0.017), and absences of hypotension (p=0.01), multivessel coronary artery disease (p=0.032) and reinfarction (p=0.037); b) first year follow-up: the following variables correlated significantly with survival by log-rank analysis: ejection fraction >50% (p=0.0187), invasive treatment (p=0.0028), inferior infarction location (p=0.044), absences of reinfarction (p=0.0451) and previous infarction (p=0.0001); c) sixth year follow-up: the same analysis showed significantly correlations for ejection fraction >50% (p=0.028), age < =65 years (p=0.0114), invasive treatment (p=0.013) and absence of previous infarction (p=0,0009); d) comparison between clinical and surgical groups: the first, in relation to the second one, showed similar average ejection fraction (59% versus 62.7%, p=NS), and clinical characteristics; it had, however, smaller risk according to the percentage of patients with residual obstruction > = 70% at the "culprit" coronary (77.1% versus 99.2%, p<0.001, 95% CI= 14.1 to 30.1%), and with multivessel coronary artery disease (40.7% versus 76.8%, p<0.OO1, 95%
CI=23.7 to 48.5%). Conclusions - a) Correlation with survival: depending an the phase in wich the data are analyzed, the variables may or maynot present significant correlation with survival. Ejection fraction >50% was the only variable that, in every phase, and by any kind of statistical analysis, correlated significantly with survival. Absence of previous infarction was near, not showing significance only by multiple regression analysis, at in-hospital phase. Invasive treatment (surgery/angioplasty) and absence of reinfarction showed significant correlatians in twa afthe studied phases. Absences af hypotension and multivessel coronary artery disease, inferior infarction location, CK-MB peak < = 100 lU/I and age < =65 years, showed significant correlations in only one of the analyzed phases. Male sex, residual obstruction < 70% and patency at the "culprit" coronary, time pain/ infusion < =3 hours, did not correlate with survival at any phase; b) surgical treatment, indicated basically by anatomical criteria, showed high survival rates, significantly higher, at medium and long-term follow-up, in relationship to those obtained for patients maintained under clinical treatment