Resumo: A epidemia de Aids teve um crescimento explosivo, com elevada mortalidade e reduzida sobrevida até 1995-1996. Após a terapia Tripla em 96, a mortalidade se reduziu e a sobrevida elevou-se sensivelmente. Estes avanços substanciais têm se mantidos, porém com o aumento da longevidade, coinfecções como a Hepatite B e C emergiram, assim como a disseminação da doença para as populações pauperizadas, agregaram a estes novos eventos o efeito das más condições de vida e de morbidades como a Tb. Este estudo analisa o efeito das desigualdades sociais, da co-infecção HIV/HCV e HIV/Tb na sobrevida dos afetados e seus preditores de risco, procurando identificar se estes elementos constituem-se em fator de limitação aos efeitos da terapia Tripla. Método: Estudo de coorte prospectivo não concorrente, de uma amostra de 2821 pacientes de Aids de 1995-1996, agrupados em quatro regiões do país. Participaram 18 cidades com representatividade de capitais e cidades do interior. Critérios de inclusão: ter 13 anos ou mais, ser residente do município, ter sido diagnosticado em 1995-96, ter informação da UF e data de nascimento. Coletaram-se informações sócio-demográficas, epidemiológicas, clínicas, uso de TARV e profilaxias primárias para PPC e Tb. Resultados: A1- A maioria dos afetados tinha baixa escolaridade, eram homens, e houve maior transmissão heterossexual. Nos de menor escolaridade, houve maior proporção de mulheres, de pacientes com menos de 25 anos, de UDI e Hetero. Os mais pobres tiveram maior número de sinais e sintomas e menor de IO, apesar da Tb ser mais freqüente entre estes os quais tiveram menor acesso a TARV (RR=2,73). A sobrevida dos menos escolarizados foi menor em todas variáveis estudadas, exceto segundo tipos de TARV. Permaneceu na análise de Cox, a diferença entre os extremos de escolaridade, o critério de diagnóstico, o número de sintomas, ano de diagnóstico e a TARV. A2- 29,5% de 2821 doentes fizeram anti-HCV, sendo os UDI e os de menor escolaridade mais investigados. Nos 833 testados, a prevalência da coinfecção foi 33,4%, com RP de 1,54 nos homens, 2,76 para os de menor escolaridade e 8,55 para os UDI. Febre, anemia e astenia mostraram-se associadas a coinfecção assim como a neurotoxoplasmose. A sobrevida na univariada foi menor nos homens, nos com idade de 25-34 anos e nos com CD4>= 200células/ml. A sobrevida na multivariada não foi diferente entre coinfectados ou não coinfectados. A3- A prevalência de HIV/Tb foi de 25,9%. Foram mais afetados homens (76,3%), UDI (33,8%), os de baixa escolaridade (32,6%) e os de 25 a 34 anos (28,9%). Sinais/sintomas típicos da Tb foram mais freqüentes nos HIV/Mt, destacando-se a febre (RP=1,49). Os coinfectados foram mais diagnosticados por sinais/sintomas e receberam menos terapia Tripla (1,35). A sobrevida foi menor no sexo feminino, nos de menos idade, nos UDI e naqueles que não receberam a terapia Tripla. Na análise multivariada a Tb não permaneceu no modelo, identificando-se como fatores de risco número de sinais/sintomas/IO, a ocorrência concomitante de neurotoxo, criptococose e PPC, sendo o não uso de terapia Tripla o preditor de maior expressão. Conclusão: A reduzida sobrevivência nos de menor escolaridade evidencia que mesmo com o acesso universal persiste a exclusão. A epidemia entre os mais escolarizados, ainda é predominantemente ¿gay¿, enquanto que nos de menor escolaridade há predomínio em UDI e elevado número de mulheres. A coinfecção HIV/HCV mostrou-se freqüente, constituindo-se uma ameaça à sobrevivência dos co-infectados, apesar do HCV possivelmente não acelerar por si a evolução da Aids. A variável associada a redução da sobrevida dos HIV/HCV foi a exclusão ao acesso a terapia Tripla. A co-infecção HIV/Tb, também foi elevada sendo a maioria dos afetados novamente os UDI e aqueles com baixa escolaridade. Em todas as análises, o fator que se revelou como o grande modificador das chances de sobrevivência foi inequivocamente o uso da terapia Tripla Ver menos

Abstract: The AIDS epidemic had an explosive growth, with high mortality and diminished survival until 1995-1996. After the introduction of triple antiretroviral therapy (ART) in 1996, there was a decline in mortality, as well as a significant increase in survival time. These advances have been maintained. However, with increased survival, co-infections such as hepatitis B and C have emerged, and the disease gradually gained more significance among poorer populations. In addition, inadequate living conditions and diseases like tuberculosis (TB) contributed to the new scenario. This study analyzes the effect of social inequalities, HIV/HCV and HIV/TB co-infections in the survival of patients and its risk factors. An evaluation was conducted to assess if these elements are limiting factors for the effect of triple ART. Methods: Non-concurrent prospective cohort study, with AIDS patients diagnosed in 1995-1996, grouped in 4 regions of Brazil. Datas included sociodemographic, epidemiological and clinical information, ART use, primary prophylaxis. The following criteria were used for the definition of cases: Brazilian AIDS case definition, 1 positive anti-HCV ELISA, positive HbsAg, positive baciloscopy and/or X-ray and/or biopsy and/or presumptive diagnosis in cases of TB.
Results: A1 ¿ Most of the individuals were male, with low schooling, and heterosexual transmission. Among those with less education, there was a higher proportion of women, of patients under 25 years of age, of injection drug users (IDU) and heterosexuals. The poorest showed higher number of signs and symptoms and lower number of opportunistic infections, although TB was more frequent among them and they had less access to ART (RR=2,73). Survival of those with less educational attainment was shorter in all variables under study, with the exception of type of ART. In the Cox regression analysis, differences in survival were detected according to schooling, diagnostic criterion, number of symptoms, year of diagnosis and ART. A2- 29,5% of the 2821 patients had an anti-HCV test, while IDU and those with less education had higher testing frequency. The prevalence of co-infection was 33,4%, with a prevalence ratio (PR) of 1,54 for males, 2,76 for those with less schooling and 8,55 for IDU. Fever, anemia and asthenia were found to be associated with co-infection, as well as neurotoxoplasmosis. Survival, according to univariate analysis, was shorter in males, in those between 25 and 34 years old and in patients with CD4 T cell count >= 200 cells/ml. In the multivariate analysis, survival was not different between individuals with and without co-infection. A3- Prevalence of HIV/TB co-infection was 25,9%. The most affected were: males (76,3%), IDU (33,8%) patients with low schooling (32,6%) and those between 25 and 34 years old (28,9%). Typical TB signs and symptoms were more common in HIV/TB patients, especially fever (PR=1,49). Co-infection was more frequently diagnosed through signs and symptoms and these patients received less triple ART (RP=1,35). Survival was worse for females, younger individuals, IDU and those who did not get triple therapy. In multivariate analysis TB did not remain in the model. The strongest risk factor was lack of triple ART. Conclusion: The shorter survival among patients with less education indicates that even with universal access to therapy, the process of exclusion of these individuals still remains a reality. In this group, the AIDS epidemic is characterized by a strong IDU component and a significant number of women, while among those with a college degree its profile is still preponderantly homosexual. HIV/HCV co-infection was frequent, threatening these patients¿ survival, in spite of the fact that HCV itself probably does not speed AIDS disease progression. Frequency of the HIV/TB co-infection was also high, with low schooling patients and IDU being once more the most affected groups. In all analyses, the most important factor that was associated with changes in survival time was undoubtedly use of triple ART Ver menos