Resumo: Introdução: A azoospermia, definida pela ausência completa de espermatozoides no ejaculado, afeta aproximadamente 10% dos homens com infertilidade. Em cerca de 2/3 desses homens, a azoospermia está associada a uma falha na espermatogênese, reconhecida como a apresentação mais grave da infertilidade masculina. Através da recuperação cirúrgica de espermatozoides, é possível identificar áreas focais com atividade espermatogênica. No entanto, até o presente momento, as taxas de sucesso na recuperação espermáticas por meio de diferentes técnicas cirúrgicas variam de 20 a 60%, destacando a necessidade de aprimoramento. Com o objetivo de melhorar as taxas de sucesso na recuperação espermática, vários estudos têm explorado maneiras de otimizar a espermatogênese através de intervenções cirúrgicas e farmacológicas. A hipótese é que a adição de hCG recombinante possa contribuir para maiores taxas de sucesso ao estimular as células de Leydig a aumentar a produção endógena de testosterona (T) intratesticular, uma vez que a T é fundamental para a maturação dos espermatozoides nos estágios finais da espermatogênese. Objetivos: Avaliar a ação da estimulação hormonal com gonadotrofinas recombinantes nas taxas de sucesso da recuperação espermática através da microdissecção testicular (micro-TESE). Dentre os objetivos secundários foram avaliados: os fatores associados ao sucesso na recuperação espermática; as taxas de sucesso da recuperação espermática no grupo de pacientes com valores normais e elevados de FSH basais, utilizando como limite 12 UI/L; as taxas de sucesso da recuperação espermática de acordo com classes histopatológicas na população tratada e não-tratada; a frequência de eventos adversos na população tratada; a frequência de complicações pós-operatórias advindas da micro-TESE na população geral. Materiais e Métodos: O estudo de coorte incluiu 616 pacientes com azoospermia não-obstrutiva (ANO) e hipogonadismo bioquímico (T total < 350 ng/dL), divididos entre grupo tratado (n=291) com gonadotrofinas recombinantes previamente a micro-TESE e grupo não tratado (n=325). Os pacientes apresentavam idade entre 21-55 anos e foram submetidos a avaliação clínica, laboratorial e histopatológica do parênquima testicular. Os pacientes tratados receberam hCG recombinante, com a possibilidade da adição de FSH recombinante e/ou inibidor de aromatase conforme protocolo da instituição. A razão de chances bruta e ajustada, assim como o intervalo de confiança (IC) de 95% foram calculados para definir a relação entre preditores ao sucesso na recuperação espermática. Por meio de análise com regressão logística multivariada avaliamos as associações entre variáveis e o sucesso da micro-TESE, tanto para população geral quanto para o grupo tratado. Resultados: A taxa de sucesso da micro-TESE na população geral foi de 56,6%. O grupo tratado apresentou taxa de sucesso da micro-TESE significativamente maior comparado ao grupo não tratado (62,5% vs. 51,4%, P=0,006). Níveis basais de FSH (P=0,04), ausência de varicocele clínica (P=0,04), história de varicocelectomia prévia (P=0,01), uso da estimulação hormonal antes da micro-TESE (P=0,0002) e padrões histopatológicos obtidos das biópsias feitas durante a micro-TESE (P<0,0001) foram identificadas como fatores independentes ligados a um resultado positivo na recuperação de espermatozoides. Após a terapia hormonal, apenas 22,3% (65/291) dos pacientes mantiveram hipogonádicos, sendo que homens eugonadicos obtiveram maiores taxas na recuperação espermática (69,4% vs. 38,5%, P<0,001). Dentre os pacientes tratados, apenas os níveis de T total pré-micro-TESE (P=0,028) e delta T (P<0,001) foram independentemente associados ao sucesso da recuperação espermática. Níveis de T pré-micro-TESE de 418,5 ng/dL (AUC: 0,78) e delta T de 258 ng/dL (AUC: 0,76) diferenciaram o grupo de pacientes tratados entre sucesso e falha na recuperação espermática. Após ajuste do modelo de regressão, apenas pacientes normogonadotróficos (FSH?12 UI/L) demonstraram significância estatística na razão de chances da recuperação espermática (OR ajustado 3,2, 1,59-6,44; P=0,001). Dentre os padrões histológicos, somente os pacientes com padrão histológico com parada de maturação demonstraram resposta à estimulação hormonal para maiores taxas de recuperação espermática (P=0,004), sendo aqueles com estágios de parada mais avançados os maiores beneficiados ao uso de estimulação hormonal para o sucesso da micro-TESE (P=0,007). Apenas 10,3% (30/291) dos pacientes apresentaram efeitos adversos atribuídos a estimulação hormonal, enquanto 2,3% (14/616) dos pacientes submetidos a micro-TESE apresentaram complicações pós-operatórias precoces. Conclusão: A estimulação hormonal com gonadotrofinas recombinantes demonstrou eficácia e segurança, com baixas taxas de efeitos adversos. Enquanto a causalidade não pode ser estabelecida, os achados deste estudo sugerem que pacientes com ANO e hipogonadismo bioquímico se beneficiam com a estimulação hormonal e correção de varicocele clínica previamente a micro-TESE. São necessários estudos em larga escala, multicêntricos e randomizados para confirmar esses achados e determinar a eficácia e segurança dessa abordagem antes da cirurgia de recuperação espermática Ver menos

Abstract: Introduction: Azoospermia, defined as the complete absence of spermatozoa in the ejaculate, affects approximately 10% of men with infertility. In about 2/3 of these men, azoospermia is associated with a spermatogenic failure, which has been recognized as the most severe presentation of male infertility. Surgical sperm retrieval can identify focal areas with spermatogenic activity. However, success rates in sperm retrieval through different surgical techniques currently range from 20 to 60%, highlighting the necessity for improvement. With the aim of enhancing success rates in sperm retrieval, numerous studies have explored ways to optimize spermatogenesis through surgical and pharmacological interventions. The hypothesis is that the addition of recombinant hCG may contribute to higher success rates by stimulating Leydig cells to increase endogenous intratesticular testosterone (T) production, as T is crucial for sperm maturation in the final stages of spermatogenesis. Objectives: To evaluate the effect of hormonal stimulation with recombinant gonadotropins on success rates in sperm retrieval through microdissection testicular sperm extraction (micro-TESE). Secondary objectives included evaluating factors associated with success in sperm retrieval, success rates in sperm retrieval for patients with normal and elevated baseline FSH values (using 12 IU/L as a threshold), success rates in sperm retrieval according to histopathological classes in the treated and untreated populations, the frequency of adverse events in the treated population, and the frequency of postoperative complications arising from micro-TESE in the overall population. Materials and Methods: The cohort study included 616 patients with non-obstructive azoospermia (NOA) and biochemical hypogonadism (total T < 350 ng/dL), divided into a treated group (n=291) receiving recombinant gonadotropins prior to micro-TESE and an untreated group (n=325). Patients were aged between 21-55 years and underwent clinical, laboratory, and histopathological evaluation of the testicular parenchyma. Treated patients received recombinant hCG, with the possibility of adding recombinant FSH and/or aromatase inhibitors according to the institution's protocol. The crude and adjusted odds ratios and a 95% confidence interval (CI) were calculated to define the relationship between predictors and success in sperm retrieval. Multivariate logistic regression analysis assessed associations between variables and micro-TESE success for the overall population and the treated group. Results: The micro-TESE success rate in the overall population was 56,6%. The treated group had a significantly higher micro-TESE success rate compared to the untreated group (62,5% vs. 51,4%, P=0,006). Baseline FSH levels (P=0,04), absence of clinical varicocele (P=0,04), history of prior varicocelectomy (P=0,01), use of hormonal stimulation before micro-TESE (P=0,0002), and histopathological patterns obtained from biopsies during micro-TESE (P<0,0001) were identified as independent factors linked to a positive outcome in sperm retrieval. After hormonal therapy, only 22,3% (65/291) of patients remained hypogonadal, with eugonadal men achieving higher rates in sperm retrieval (69,4% vs. 38,5%, P<0,001). Among treated patients, only pre-micro-TESE total T levels (P=0,028) and delta T (P<0,001) were independently associated with success in sperm retrieval. Pre-micro-TESE T levels of 418,5 ng/dL (AUC: 0,78) and delta T of 258 ng/dL (AUC: 0,76) differentiated the treated patient group between success and failure in sperm retrieval. After adjusting the regression model, only normogonadotropic patients (FSH?12 IU/L) demonstrated statistical significance in the odds ratio for sperm retrieval (adjusted OR 3,2, 1,59-6,44; P=0,001). Among histological patterns, only patients with a histological pattern of maturation arrest showed a response to hormonal stimulation for higher rates of sperm retrieval (P=0.004), with those at more advanced stages of arrest benefiting the most from hormonal stimulation for micro-TESE success (P=0,007). Only 10,3% (30/291) of patients experienced adverse effects attributed to hormonal stimulation, while 2,3% (14/616) of patients undergoing micro-TESE had early postoperative complications. Conclusion: Hormonal stimulation with recombinant gonadotropins demonstrated efficacy and safety, with low rates of adverse effects. While causality cannot be established, findings from this study suggest that patients with NOA and biochemical hypogonadism benefit from hormonal stimulation and correction of clinical varicocele before micro-TESE. Large-scale, multicenter, randomized studies are needed to confirm these findings and determine the effectiveness and safety of this approach before sperm retrieval surgery Ver menos