Resumo: Trinta pacientes com tumores faringoesofãgicos foram submetidos a faringolaringoesofagectomia transmediastinal e anastomose faringogástrica, com o objetivo de analisar contribuições à técnica cirúrgica e correlacionar os procedimentos com as complicações. A maioria dos pacientes tinham entre 50 e 60 anos, apresentando sinais e sintomas de obstrução do trato aerodigestivo alto, emagrecimento, estadiamentos avançados e história de tratamentos prévios. Inicialmente foram diagnosticados trinta e um carcinomas, sendo 15 em esôfago cervical, 12 em hipofaringe, três em laringe e uma recidiva de carcinoma folicular de tireóide. A técnica cirúrgica foi ilustrada, com ponderações pessoais em cada etapa. Para a análise estatística foram defuridas duas variáveis de complicações, segundo critérios de gravidade: complicações graves e não-graves. Os dados cirúrgicos com importância nas complicações revelaram um tempo médio de duração da cirurgia de 5,4 horas; sangramento médio de 880 mililitros; invasão de traquéia em 42,8%; do nervo recorrente em 46,5%; de regiões adjacentes pelo tumor primário em 78,5%; e necessidade de .esvaziamentos cervicais em 46,6% dos pacientes (com positividade em 71,4%). Esvaziamentos mediastinais foram realizados em todos, mas os linfonodos puderam ser analisados somente em 23 pacientes (com 'positividade em 52,2% dos mesmos). Quatro pacientes (13,3%) necessitaram de retalhos miocutâneos. Um foi submetido primariamente a traqueostomia mediastinal, e dois outros necessitaram de traqueostomias mediastinais no pós-operatório, em virtude de complicações. Além disso, 40% dos pacientes foram submetidos a traqueostomias mediatinais 'nãoverdadeiras'. Em cinco pacientes (16,6%) a ressecção traqueal foi considerada extensa (mais de 4cm ), e, em três dos mesmos a ressecção traqueal foi próxima da carina. Tireoidectomias totais foram feitas em dez pacientes (33,3%), tireoidectomias parciais em 16 (53,3%), e três tiveram as tireóides preservadas (10%). A anastomose faringogástrica foi realizada manualmente em 27 pacientes, e com sutura mecânica circular em outros três. O anatomopatológico revelou que 93,5% dos tumores estendiam-se para fora do órgão de origem, mas as margens foram negativas em 27 pacientes. Foram encontrados 480 linfonodos cervicais, com positividade em 15,6% e invasão extracapsular em oito dos 14 pacientes submetidos a esvaziamentos cervicais (57%). Também foram encontrados 145 linfonodos mediatinais, com positividade em 23,5% e invasão extracapsular em seis de 23 pacientes avaliados ( 26%). Foram encontrados 19 tumores multicêntricos, além dos 30 tumores primários para os quais foram indicados OS procedimentos, gerando uma multicentridade de 38,7%. Dos 19 tumores multicêntricos, dez (33,3%) foram smcronos, cinco ( 16,6%) foram meticronos anteriores, e quatro (13,3%) foram meticronos posteriores. A distribuição dos 49 tumores encontrados no históriC() destes pacientes revelou que a localização mais frequente foi em esôfago ( 44,8%), seguido de hipofaringe (30,6%).
Quanto à permanência hospitalar, 64% dos pacientes obtiveram alta em até 20 dias. O seguimento médio foi de 19,5 meses, com variação de 4 a 97 meses. Seis pacientes (20%) representaram a mortalidade cirúrgica; três foram perdidos de seguimento entre quatro e oito meses (10%); três foram a óbito por causas não relacionadas à doença inicial (10%); quatro são sobreviventes de longo prazo (13,3%); e 14 foram a óbito por recidivas ou metástases (46,6%). Dos pacientes que foram a óbito por doença, 64,2% o foram por metástases à distância exclusivas (mais frequente em figado e pulmão), e apenas 14,2% por recidiva regional exclusiva, indicando um alto índice de controle locoregional da doença. O fator prognóstico mais importante na comparação com os sobreviventes foi a presença de invasão extracapsular em 66,6% dos pacientes com óbitos por doença e em 0% dos sobreviventes. A análise da qualidade de vida dos sobreviventes à cirurgia revelou que apenas dois destes não tiveram paliação adequada, em termos de alimentação. As complicações locoregionais mais importantes foram: traqueÍte seca (26,6%); infecção cervical (26,6%); fistula faringocutânea (13,3%); ruptura de vasos (13,3%); necrose importante de traquéia ( 6,6%); e quilotórax ( 6,6%), muitas destas associadas entre si. As complicações sistêmicas mais importantes foram: pneumonia (26,6%); sepse ou bacteremia (16,6%); embolia pulmonar (3,3%); e insuficiência hepática (3,3%), a maioria também associadas com complicações locoregionais. As complicações pós-operatórias tardias mais importantes foram: estenose de estoma (6,6%), hipoparatireoidismo persistente (56,5%), e obstrução de estoma traqueal por rolha de secreção (3,3%). As causas imediatas da mortalidade hospitalar, considerando-se os seis óbitos pósoperatórios foram: ruptura de artéria inominada em dois pacientes (33,3%); ruptura de artéria carótida; pneumonia; arritmia cardíaca; e embolia pulmonar ( respectivamente um paciente para cada complicação: (16,6%). Estas causas imediatas estavam em geral associadas à infecções (cinco pacientes); complicações traqueais graves (dois pacientes); fistulas quilosas (dois pacientes); e fistula faringocutânea (um paciente). A análise dos resultados desta série permite concluir que: a - a invasão de parede posterior da traquéia não constitui contra-indicação ao procedimento; b - a anaston;tose faringogâstrica com grampeador mecânico é uma alternativa técnica válida; c - a conservação de cerca de dois centimetros de pele ao nível de manúbrio facilita a reconstrução da parede posterior do estoma traqueal. Conclui-se também, que, de todas. variáveis analisadas quanto à associação com complicações graves e não-graves, verificou-se associação estatisticamente significante Com: tabagismo; DPOC; localização do tumor primário; realização de esvaziamentos cervicais; ressecção traqueal extensa; realização de procedimentos elaborados para proteção de vasos; e permanência hospitalar Ver menos

Abstract: Thirty patients with pharyngoesophageal tumors were submitted to total haryngolaryngoesophagectomy and pharyngogastric anastomosis, with the objective of analysis of the technical aspects ofthe procedure in relation to complications.
The majority of the patients were in the 6th or 7th decades, all of which had obstruction of the upper aerodigestive tract, weight loss, advanced staging and previous treatment. Thirty one carcinomas were initially diagnosed: 15 cervical esophageal, 12 hypopharyngeal , three laryngeal and one recurrent thyroid follicular carcinoma. The surgical technique is illustrated and was similar to the technique reported in the literature, with personal insights at each step. For the statistical analysis were defined two variables, following criteria of seriousness of the complications: complications denominated serious and non-serious, correlated posteriorly with clinical and surgical data, and mortality. The surgical findings with importance in the complications revealed : median duration of the procedure of 5,4 hours; median blood loss of 880 milliliters; invasion ofthe trachea in 42,8%; invasion of the recurrent nerve ~ 46,5%; invasion of adjacent regions by the primary tumor in 78,5%. The need for neck dissection occurred 46,6% of the patients (positivity of 71,4 %). AlI patients had mediastinal lymphnodes dissection but the lymphnodes were analyzed in only 23 patients (positivity of 52,2%). Four patients (13,3%) required myocutaneous flaps, one had primary mediastinal tracheostomy and two required subsequent mediastinal tracheostomy due to postoperative complications. Furthermore, 40% were submitted to the so-called ..non-real"" mediastinal tracheostomy. In five patients (16,6%) the tracheal resections were considered extensive (more than 4 em), three of which had tracheal resections near the carina. Ten patients required total thyroidectomy (33,3%), 16 partial thyroidectomy (53,3%) and in three the thyroids were preserved (10%). The pharyngogastric anastomosis was conventional in 27 patients and with the cirGl;11ar stapler in three patients. The pathologic specimens examinations revealed that 93,5% of the tumors had extended beyond the main site of origin, but our surgical margins were negative in 27 patients. Four hundred and eighty cervical lymphnodes were dissected, of which 15,6% were positive. Extracapsular invasion was found in eight of 14 patients submitted to neck dissections (57%). One hundred and forty five mediastinal lymphnodes were dissected, of which 23,5% were positive. Extracapsular invasion occurred in six of the 23 patients or mediastinal dissections (26%). We found 19 multicentric tumors, beside the 30 primary tumors for which the procedures were indicated, a multicentriciy thus of 38,7%. Ten (33,3%) of these multicentric tumors were synchronous, five (16,6%) were methacronous anterior, and four (13,3%) were methacronous posterior. The distribution ofthese 49 tumors in these patients showed that most frequent site esophageal (4,8%), followed by hypopharynx (30,6%). As far as the hospital stay, 64% of the patients were discharged in 20 days. The median follow-up was 19,5 months (with variation of 4 to 97 months). Six patients (20%) represent our surgical mortality; three were lost offollow-up at four and eight months (10%); three died of unrelated causes (10%); four are long term survivors (13,3%); and 14 died from recurrent or distant metastases (46,6%). Sixty four percent of the patients that died from disease did so with distant metastasis (more frequently in liver or lung). Only 14,2% died with regional recurrence, indicating a high frequency of locoregional control of the disease. The most important prognostic faetor comparing the patients dead from disease and survivors was the presence of extracapsular invasion of the lymphnodes. This was found in 66,6% of the patients dead from disease and 0% of the survivors. The most important locoregional complications were : tracheitis sicca (26,6%); cervical wound infection (26,6%); faringocutaneous fistulas (13,3%); major vessel rupture (13,3%); extensive necrosis ofthe trachea ( 6,6%) ; and chylothorax (6,6%). Most complications were combined in the same patient. The most important systemic complications were : pneumonia (26,6%); sepsls or baeteremia (16,6%); pulmonary embolus ( 3,3%); and hepatic failure (3,3%). The most important late post-operative complications were : tracheal stoma stenosis (6,6%); persistent hypoparathyroi~sm (56,5%); and stoma obstruction by thick secretions (3,3%).
The analysis of quality of life of the surgical survivors revealed that only two patients never achieved adequate palliation in terms of alimentation. The direct hospital mortality causes, considering the six postoperative deaths were: rupture of the innominate artery in two patients (33,3%); rupture of the carotid artery; pneumonia, cardiac arrhythmia and pulmonary embolus (respeetively one patient for each complication - 16,6%). These complications were usually associated with infeetion (five patients); serious tracheal complications (two patients); chylous fistulas (~o patients); and faringocutaneous fistula (one patient). We conc1uded that that three new contributions to the technique were essentially disc1osed: invasion oí the posterior wall of the trachea is not a contra-indication to the procedure; pharyngogastric anastomosis with the stapler is an altemative to anastomosis; and conservation of approximately 2 centimeters of skin at the level of manubrium facilitates posterior tracheal wall stoma reconstruction. Analyzing the c1inical and surgical variables in relation to serious and nonserious complications, we conc1uded also that there was significant statistical association with smoking, chronic obstructive pulmonar disease, site ofthe primary, radical neck dissection, extensive tracheal resection, elaborated reconstructive procedures for major vessel proteetion and duration of hospitalization Ver menos